Ficha de Avaliação / Anamnese – Paciente Modelo Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.Nome Completo *Idade *TelefoneE-mail *Qual procedimento você tem interesse em realizar? Sábado *FacialCorporalToxina BotulínicaNão optanteSábado - Tratamento com Ultrassom Microfocado / Ultracavitação:Qual procedimento você tem interesse em realizar? Domingo *BioestimuladorPreenchimentoToxina BotulínicaNão optanteDomingo - Tratamento de Harmonização FacialPossui alguma alergia? *NãoSimQual(is)? *Faz uso de algum medicamento atualmente? *NãoSimQual(is)? *Já realizou alguma cirurgia? *NãoSimQual(is) e quando? *Possui ou já possuiu alguma das condições abaixo?Doenças autoimunesDoenças cardiovascularesDiabetesHipertensãoDistúrbios de coagulaçãoGestante ou lactanteOutrasQual(is)? *Já realizou procedimentos estéticos anteriormente? *NãoSimQual(is)? *Insira até 3 fotos do local * Clique ou arraste os arquivos para esta área para fazer upload. Você pode enviar até 3 arquivos. Orientações gerais para o envio das fotos: Bioestimulador - Pinsar o rosto ou área a ser tratada. Preenchimento - Frente, Perfil e Face. Toxina Botlínica - Cara de espanto, Cara de bravo, Sorriso amplo. Ultrasson/cavitação (área que quiser tratar). TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DE CONSENTIMENTO LIVRE E EXPLICADO *CienteDeclaro que estou ciente e de acordo que: 1. O procedimento será realizado com finalidade educacional, em ambiente de aula, com a presença de alunos e professores. 2. Autorizo a captação de imagens (fotos e vídeos) antes, durante e após o procedimento, exclusivamente para fins didáticos, científicos e institucionais. 3. As imagens poderão ser utilizadas pela instituição em aulas, materiais educativos, apresentações, redes sociais e meios institucionais, respeitando minha integridade e sem finalidade comercial individual. 4. Estou ciente de que minha participação é voluntária e que o valor cobrado possui caráter simbólico, destinado exclusivamente a custear os insumos utilizados no procedimento. Declaro, ainda, que para a garantia da vaga e realização da avaliação será cobrado o valor de R$ 100,00, o qual será abatido integralmente no dia do procedimento, no momento do acerto do valor total. 5. Estou ciente ainda de que, em caso de desistência, o valor de reserva (R$ 100,00) não será reembolsado. Referido valor será revertido em crédito, com validade de 12 (doze) meses, podendo ser utilizado posteriormente para o mesmo procedimento e modalidade previamente escolhidos, mediante disponibilidade de vagas. 6. Declaro que todas as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas. DataEnviar