Ficha de Avaliação / Anamnese – Paciente Modelo

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Qual procedimento você tem interesse em realizar? Sábado
Sábado - Tratamento com Ultrassom Microfocado / Ultracavitação:
Qual procedimento você tem interesse em realizar? Domingo
Domingo - Tratamento de Harmonização Facial
Possui alguma alergia?
Faz uso de algum medicamento atualmente?
Já realizou alguma cirurgia?
Possui ou já possuiu alguma das condições abaixo?
Já realizou procedimentos estéticos anteriormente?
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Orientações gerais para o envio das fotos: Bioestimulador - Pinsar o rosto ou área a ser tratada. Preenchimento - Frente, Perfil e Face. Toxina Botlínica - Cara de espanto, Cara de bravo, Sorriso amplo. Ultrasson/cavitação (área que quiser tratar).
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DE CONSENTIMENTO LIVRE E EXPLICADO
Declaro que estou ciente e de acordo que: 1. O procedimento será realizado com finalidade educacional, em ambiente de aula, com a presença de alunos e professores. 2. Autorizo a captação de imagens (fotos e vídeos) antes, durante e após o procedimento, exclusivamente para fins didáticos, científicos e institucionais. 3. As imagens poderão ser utilizadas pela instituição em aulas, materiais educativos, apresentações, redes sociais e meios institucionais, respeitando minha integridade e sem finalidade comercial individual. 4. Estou ciente de que minha participação é voluntária e que o valor cobrado possui caráter simbólico, destinado exclusivamente a custear os insumos utilizados no procedimento. Declaro, ainda, que para a garantia da vaga e realização da avaliação será cobrado o valor de R$ 100,00, o qual será abatido integralmente no dia do procedimento, no momento do acerto do valor total. 5. Estou ciente ainda de que, em caso de desistência, o valor de reserva (R$ 100,00) não será reembolsado. Referido valor será revertido em crédito, com validade de 12 (doze) meses, podendo ser utilizado posteriormente para o mesmo procedimento e modalidade previamente escolhidos, mediante disponibilidade de vagas. 6. Declaro que todas as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas.